O momento da instalação do implante após uma extração é uma importante decisão e deve ser baseada em adequados exames clínico e de imagem. A colocação imediata de implantes em alvéolos frescos é uma realidade e, se bem executada, gera resultados satisfatórios. Porém, essa técnica é relativamente complexa e o sucesso está fortemente associado à experiência profissional, conhecimento de anatomia, boa técnica cirúrgica e utilização de bons materiais. A pressa e ansiedade dos pacientes em resolver logo seus problemas leva muitos profissionais a correrem riscos desnecessários, que podem prejudicar os resultados a médio e longo prazo. Em alguns casos, a presença de infecções e avançada perda óssea contraindica a realização da colocação imediata do implante e devemos esperar algumas semanas para realizar a instalação da fixação. A colocação prematura de implantes dever ser associada à regeneração óssea guiada, a fim de regenerar a estrutura óssea que foi perdida. De acordo com a Conferência de Consenso do ITI (2013), tanto a colocação imediata de implante quanto a colocação prematura de implante permite a obtenção de excelentes resultados estéticos, porém essas técnicas apresentam diferentes graus de dificuldade.

Estudos clínicos têm demonstrado que implantes colocados em locais com ausência de osso vestibular apresentam maior índice de complicações com tecidos moles e/ou prognóstico comprometido em longo prazo. A fim de evitar o aumento das complicações e falhas associadas aos locais com inadequado volume ósseo, tem sido demonstrada a importância dos procedimentos regenerativos prévios, ou durante a inserção dos implantes. A Regeneração Óssea Guiada (ROG) é comumente entendida como a reposição de estrutura óssea perdida ou deficiente, por elementos de igual organização estrutural, de forma que a porção perdida é completamente restaurada em função e estrutura. A eficácia da terapia de ROG, tanto na reconstrução do osso alveolar prévia à colocação de implantes, quanto ao redor de superfícies de implantes expostos no momento da colocação, tem sido bem documentada na literatura. Diferentes técnicas e materiais, incluindo membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis utilizadas sozinhas ou em conjunto com enxertos autógenos, alógenos, aloplásticos, têm sido utilizadas em procedimentos de ROG com resultados encorajadores.

Para a realização simultânea da instalação dos implantes com ROG associada, alguns pré-requisitos são necessários e o clínico pode usar os seguintes critérios para ajudar na tomada de decisões:

• Possibilidade de colocar o implante na correta posição tridimensional, do ponto de vista estético e funcional;

• Deve ser possível atingir a estabilidade primária nesta posição específica;

• O defeito ósseo peri-implantar deve ter uma morfologia favorável para permitir uma regeneração óssea previsível na área do defeito.

 A colocação do implante na posição tridimensional correta é muito importante para um resultado funcional e estético otimizado (Figura 1). Além disso, a estabilidade primária é um pré-requisito importante para o sucesso da osseointegração, portanto um rebordo residual que permita a estabilização do implante é fundamental para a realização desta técnica.

 

Figura 1 – Posicionamento tridimensional ideal do implante.	Figura 2 – Defeito de duas paredes (mesial e distal) encontrado em sítio de extração precoce. Esta característica anatômica é favorável para a técnica de ROG.

 

 

Um fator local muito importante para o sucesso da ROG simultânea à instalação de implantes é a morfologia do defeito ósseo. Um método bem estabelecido, usado para diferenciar diversas situações clínicas é a contagem das paredes ósseas que podem contribuir para a neoformação óssea. A regra é fácil: quanto mais paredes ósseas disponíveis num defeito, melhor o potencial de cicatrização num determinado local. O defeito de uma parede (Figura 2) representa uma situação clínica mais exigente do que um defeito de duas ou três paredes, pois este possui morfologia favorável e são encontrados com frequência em sítios pós-extração. (Figura 3).

 

Figura 3 – Defeito ósseo de uma parede, o que torna a técnica de ROG mais imprevisível e difícil de realizar.

 

 

Com o objetivo de acelerar a neoformação óssea e manter, em longo prazo, o volume ósseo criado, deve-se utilizar implantes com adequado tratamento de superfície, materiais com propriedades osteogênicas em contato com o implante e uma camada de material com baixo índice de reabsorção. Sendo assim, o osso autógeno proveniente de um raspador ósseo e obtido no mesmo sítio cirúrgico deve ser aplicado diretamente na superfície do implante exposto (Figuras 4 e 5). Uma camada de biomaterial com baixo índice de reabsorção (Hidroxiapatita – BioOss) deve ser aplicado sobre o osso autógeno, para melhorar o contorno alveolar e manter a arquitetura do enxerto a longo prazo (Figura 6). A membrana de colágeno reabsorvível atua como barreira temporária, mantendo os biomateriais no correto local e protegendo de invasão celular indesejável (Figura 7). O fechamento da ferida por primeira intenção é essencial para o sucesso do tratamento e deve ser realizado sem tensão (Figura 8). Após o período de osseointegração, o implante pode ser exposto e receber a reabilitação protética (Figuras 9 e 10)

Figura 4 – De acordo com os príncipios da ROG, a superfície exposta do implante é coberta por uma camada de osso autógeno, obtida do mesmo sítio cirúrgico, utilizando raspador específico (demonstrado na presente figura).	Figura 5 – Camada de osso autógeno em contato com a superfície do implante, com o objetivo de acelerar a neoformação óssea.

 

Figura 6 – Sobre a camada de osso autógeno, aplica-se uma camada de biomaterial com baixo índice de reabsorção (BioOss, Geistlich, Wohlhusen, AG, Switzerland). Esta camada é utilizada para aumentar o volume da reconstrução óssea e prevenir a reabsorção do osso autógeno no período pós-operatório.	Figura 7 – Com o objetivo de proteger os materiais de enxerto e manter os mesmos no local adequado utiliza-se uma membrana reabsorvível de colágeno (BioGide, Geistlich, Wohlhusen, AG, Switzerland). Com uma única membrana pode-se realizar a técnica de dupla camada, que mantém a função de barreira por maior tempo.

 

Figura 8 – O fechamento completo do retalho deve ser feito sem tensão.  A utilização de fio inerte e não reabsorvível, como o fio de mono-nylon, é preferível.	Figura 9 – Aspecto oclusal da reabilitação protética com um ano de acompanhamento.

 

 

Figura 10 – Aspecto vestibular da reabilitação protética com um ano de acompanhamento.

 

 

A técnica de colocação de implantes com ROG simultânea apresenta alta previsibilidade com bons resultados estéticos, podendo ser aplicada tanto na região anterior (Figuras 11-17) quanto posterior (Figuras 18-25).

 

Figura 11 – Aspecto clínico após seis semanas da exodontia, demonstrando a cicatrização dos tecidos moles e resolução da infecção que estava associada à fratura radicular.	Figura 12– Implante (Straumann Bone Level, 4.1x12mm,AG, Basel, Switzerland)  instalado na correta posição tridimensional.

 

 

Figura 13 – Osso autógeno cobrindo a superfície exposta do implante.	Figura 14 – Sobre a camada de osso autógeno aplica-se uma camada de biomaterial com baixo índice de reabsorção (BioOss, Geistlich, Wohlhusen, AG, Switzerland).

 

Figura 15 – Membrana reabsorvível de colágeno para proteger os biomateriais e permitir um adequado reparo ósseo.	Figura 16 – Aspecto clínico vestibular da reabilitação protética.

 

Figura 17 – Aspecto final da reabilitação protética, demonstrando a saúde peri-implantar e manutenção do volume obtido com a ROG.

 

Figura 18 – Aspecto radiográfico inicial, demonstrando a fratura radicular.	Figura 19 – Exodontia dos fragmentos radiculares fraturados.

 

 

Figura 20 – Aspecto clínico do defeito ósseo no momento da exodontia.	Figura 21 – Sutura do alvéolo.

 

 

Figura 22 – Instalação do implante (Straumann Bone Level, 4.1x12mm,AG, Basel, Switzerland) na correta posição tridimensional e ROG associada.	Figura 23 – Aspecto clínico vestibular da reabilitação protética após um ano do pós-operatório.

 

 

Figura 24 – Vista oclusal da reabilitação protética. Observar a manutenção do volume vestibular obtido com a técnica de ROG.

 

 

Figura 25 – Exame de imagem realizado após a instalação do implante com ROG simultânea. Neste exame, pode-se observar o volume ósseo obtido no aspecto vestibular do implante, onde havia um defeito ósseo.

 

 

Nos últimos anos, significantes progressos foram obtidos na Implantodontia. A colocação de implantes em locais com inadequada quantidade óssea tornou-se rotina diária e os procedimentos regenerativos tornaram-se extremamente importantes para a obtenção de adequada osseointegração. Defeitos ósseos localizados podem ser tratados com alta previsibilidade e proporcionam altos índices de sucesso dos implantes a longo prazo. A colocação de implantes com simultânea regeneração óssea guiada tornaram-se procedimentos de rotina na Implantodontia e são influenciados por alguns fatores, sendo que a utilização de técnicas consagradas, com materiais que apresentam evidência científica, além de uma adequada formação profissional são as chaves para o sucesso.